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CDA电子病历共享文档规范

一. 基本概念​

Q1：电子病历共享文档规范的目的是什么？​

电子病历共享文档规范旨在统一电子病历信息的表示、存储、传输和交换格式，促进不同医疗机构、医疗信息系统间电子病历数据的互联互通和共享，提升医疗服务效率，便于医疗数据的整合利用以及医疗质量的提升和科研等工作开展 。

Q2：电子病历共享文档规范遵循哪些国际标准？​

电子病历共享文档规范借鉴了国际上 HL7 组织制定的临床文档架构（CDA）标准，同时遵循 HL7 RIM（Reference Information Model，参考信息模型）等相关标准理念，并结合我国国情进行本土化扩展和约束 。

Q3：为什么要制定电子病历共享文档规范？​

随着医疗信息化发展，不同医疗机构的信息系统众多且数据格式不统一，缺乏规范会导致电子病历难以共享和交互，形成信息孤岛。制定规范可打破系统间壁垒，保障电子病历数据在不同系统、不同机构间准确、顺畅传输与共享，提升医疗服务协同性和整体效率，也为医疗大数据分析、科研等提供标准化数据基础 。

Q4：什么是电子病历共享文档的模板？​

电子病历共享文档模板是依据电子病历共享文档规范，对电子病历文档结构、数据元及其值域、文档内容章节组织等进行预先定义的标准样式。它规定了电子病历各部分信息（如患者基本信息、诊断信息、检验检查结果等）的填写位置、格式要求等，方便医疗机构按照统一标准生成和交换电子病历文档 。

Q5：规范中定义的数据元主要涵盖哪些方面？​

规范中定义的数据元主要涵盖患者基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、医疗服务过程信息（如就诊科室、诊断名称、治疗措施等）、检验检查信息（检验项目名称、结果数值、检查图像等）、用药信息（药品名称、剂量、用法等）以及医疗费用信息等方面 。

Q6：电子病历共享文档规范与哪些医疗角色有关？各自需要做好哪些工作?​

  • 医疗机构：需按照规范要求改造和完善自身信息系统，准确采集、存储和传输电子病历数据，保证数据的完整性、准确性和规范性；同时要对医护人员进行相关培训，使其了解和遵循规范要求录入和使用电子病历 。
  • 医疗信息系统开发商：依据规范进行系统设计、开发和升级，确保系统具备生成、解析、传输符合规范的电子病历共享文档的功能，保障系统间的兼容性和数据交互的顺畅性 。
  • 卫生行政部门：负责监督规范的执行情况，推动区域内医疗机构落实规范要求，促进区域医疗信息互联互通；同时收集反馈意见，为规范的修订和完善提供依据 。

二. 功能操作​

Q1：调用电子病历共享文档接口，需要做好哪些准备工作?​

  • 首先要确保医疗机构或系统已完成信息系统的标准化改造，使其符合电子病历共享文档规范要求；
  • 其次要获取相关接口调用权限，完成系统注册、身份认证等操作；
  • 再者要对系统操作人员进行培训，使其熟悉接口调用流程和规范；
  • 最后要做好数据准备，确保待传输或获取的电子病历数据准确、完整且符合规范定义的数据格式 。

Q2：如何为接口调用做好数据准备?​

  • 先依据电子病历共享文档规范梳理本机构电子病历数据，对数据进行清洗和校验，去除错误、重复数据；
  • 然后按照规范定义的数据元、值域和格式要求，对数据进行标准化转换，如将日期格式统一、诊断名称按照标准编码进行映射等；
  • 最后要对准备好的数据进行预测试，验证数据在接口调用过程中的准确性和兼容性 。

Q3：如何构建服务调用过程?​

确定调用需求，明确是获取电子病历数据还是上传数据等；选择合适的通信协议（如 HTTP、HTTPS 等）和接口类型（如 RESTful API 等）；按照规范要求构建请求消息，包括设置正确的请求头信息（如身份认证信息、数据格式声明等）和请求体内容（封装好的电子病历数据或查询条件等）；发起服务调用请求，并在调用过程中做好异常处理和日志记录 。

Q4：如何获取返回信息?​

服务调用后，系统接收来自接口的响应消息。通过解析响应消息头，获取状态码等信息判断调用是否成功；若成功，按照规范定义的数据结构解析响应体内容，提取出电子病历共享文档相关信息，如患者诊断结果、检验报告等，并进行数据展示、存储等后续处理 。

Q5：对于接口调用异常如何处理?​

当出现接口调用异常时，首先系统要记录详细的异常信息，包括异常类型（如网络异常、权限不足、数据格式错误等）、错误代码、时间戳等；然后根据异常类型进行相应处理，如网络异常可尝试重新发起调用，权限不足需重新进行身份认证或申请权限，数据格式错误要检查和修正数据后再次调用；同时要将异常情况反馈给相关人员（如系统管理员、开发人员等），以便及时排查和解决问题 。

Q6：请提供一个接口使用示例?​

假设使用 RESTful API 接口获取某患者的电子病历摘要信息。

使用 HTTP GET 请求，请求 URL 为https://example.com/api/emr - summary?patientId=12345（其中12345为患者唯一标识），在请求头中设置Authorization: Bearer {token}（{token}为通过身份认证获取的令牌），Content - Type: application/json 。服务器接收到请求后，验证身份和权限，若合法则从数据库中查询该患者的电子病历摘要信息（如基本信息、主要诊断、最近一次就诊时间等），以 JSON 格式封装在响应体中返回，如{"patientName":"张三","gender":"男","diagnosis":"肺炎","lastVisitTime":"2025 - 04 - 01"} ，调用方接收并解析响应体获取所需信息。

三. 接口规范说明​

3.1 电子病历共享文档规范 第 1 部分：病历概要​

Q1：定义是什么？​

对患者诊疗信息进行提炼概括，呈现患者基本诊疗情况，是快速了解患者整体医疗经历的重要指引 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.2 电子病历共享文档规范 第 2 部分：门（急）诊病历​

Q1：定义是什么？​

记录患者门（急）诊就医过程中的病情、诊断、处置等信息，是门诊医疗服务的核心信息载体 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.3 电子病历共享文档规范 第 3 部分：急诊留观病历​

Q1：定义是什么？​

用于记录急诊患者留观期间病情变化、诊疗措施等，为急诊留观阶段医疗服务提供信息支撑 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.4 电子病历共享文档规范 第 4 部分：西药处方​

Q1：定义是什么？​

规范西药开具信息，包含药品名称、规格、用法用量等，是西药调配、发放及使用的依据 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.5 电子病历共享文档规范 第 5 部分：中药处方​

Q1：定义是什么？​

明确中药方剂组成、剂量、炮制方法等内容，为中药调配、煎煮及服用提供标准规范 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.6 电子病历共享文档规范 第 6 部分：检查报告​

Q1：定义是什么？​

整合医学影像、超声等检查结果信息，辅助医生明确诊断、制定治疗方案 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.7 电子病历共享文档规范 第 7 部分：检验报告​

Q1：定义是什么？​

汇集各类实验室检验数据，反映患者生理、病理状态，为疾病诊断和治疗监测提供客观依据 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.8 电子病历共享文档规范 第 8 部分：治疗记录​

Q1：定义是什么？​

记载患者接受的治疗手段、过程及效果，是评估治疗情况和调整治疗方案的重要参考 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.9 电子病历共享文档规范 第 9 部分：一般手术记录​

Q1：定义是什么？​

详细记录手术过程、术中情况等，是手术诊疗信息的关键留存，对术后评估和后续治疗有重要意义 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.10 电子病历共享文档规范 第 10 部分：麻醉术前访视记录​

Q1：定义是什么？​

术前评估患者麻醉耐受性、制定麻醉方案，保障手术麻醉安全的前期重要记录 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.11 电子病历共享文档规范 第 11 部分：麻醉记录​

Q1：定义是什么？​

记录麻醉实施过程中患者生命体征、麻醉用药等信息，是麻醉全程监控和术后回顾分析的依据 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.12 电子病历共享文档规范 第 12 部分：麻醉术后访视记录​

Q1：定义是什么？​

术后评估患者麻醉恢复情况，及时发现并处理麻醉相关并发症，促进患者康复 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.13 电子病历共享文档规范 第 13 部分：输血记录​

Q1：定义是什么？​

记录输血过程中的血型匹配、输血数量、不良反应等，保障输血安全和合理用血 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.14 电子病历共享文档规范 第 14 部分：待产记录​

Q1：定义是什么？​

记录产妇待产期间身体状况、宫缩情况等，为分娩过程管理和母婴安全保障提供信息 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.15 电子病历共享文档规范 第 15 部分：阴道分娩记录​

Q1：定义是什么？​

记载阴道分娩全过程信息，包括产程进展、助产措施等，是评估分娩质量和产妇恢复情况的重要资料 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.16 电子病历共享文档规范 第 16 部分：剖宫产记录​

Q1：定义是什么？​

记录剖宫产手术相关信息，如手术指征、手术过程等，对产妇术后恢复和医疗质量评估有重要作用 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.17 电子病历共享文档规范 第 17 部分：一般护理记录​

Q1：定义是什么？​

记录日常护理工作中患者病情观察、护理措施实施等内容，反映护理服务过程和质量 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.18 电子病历共享文档规范 第 18 部分：病重（病危）护理记录​

Q1：定义是什么？​

针对病重、病危患者，记录其病情变化、特殊护理措施等，为抢救和治疗提供动态信息 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.19 电子病历共享文档规范 第 19 部分：手术护理记录​

Q1：定义是什么？​

记录手术护理配合过程，包括术前准备、术中护理操作等，保障手术顺利进行和患者安全 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.20 电子病历共享文档规范 第 20 部分：生命体征测量记录​

Q1：定义是什么？​

记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据，动态反映患者身体基本状况 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.21 电子病历共享文档规范 第 21 部分：出入量记录​

Q1：定义是什么？​

记录患者摄入和排出液体量等，辅助医生评估患者体液平衡，指导治疗方案调整 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.22 电子病历共享文档规范 第 22 部分：高值耗材使用记录​

Q1：定义是什么？​

记录高值医疗耗材使用情况，包括名称、规格、使用时间等，保障耗材使用的可追溯性和合理性 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.23 电子病历共享文档规范 第 23 部分：入院评估​

Q1：定义是什么？​

者入院时对其身体状况、病情严重程度等进行综合评估，为后续诊疗计划制定提供基础 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.24 电子病历共享文档规范 第 24 部分：护理计划​

Q1：定义是什么？​

根据患者病情制定护理目标、措施及时间安排，指导护理人员有序开展护理工作 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.25 电子病历共享文档规范 第 25 部分：出院评估与指导​

Q1：定义是什么？​

出院时对患者康复情况进行评估，给予康复指导和注意事项，助力患者院外健康管理 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.26 电子病历共享文档规范 第 26 部分：手术知情同意书​

Q1：定义是什么？​

医生向患者或家属告知手术相关风险、替代方案等，患者或家属同意手术的书面凭证 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.27 电子病历共享文档规范 第 27 部分：麻醉知情同意书​

Q1：定义是什么？​

告知患者或家属麻醉风险、并发症等信息，获得其同意麻醉实施的书面文件 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.28 电子病历共享文档规范 第 28 部分：输血治疗同意书​

Q1：定义是什么？​

向患者或家属说明输血必要性、风险等，取得其同意输血治疗的书面依据 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.29 电子病历共享文档规范 第 29 部分：特殊检查及特殊治疗同意书​

Q1：定义是什么？​

针对特殊检查和治疗，告知患者或家属相关风险和预期效果，获取其同意的书面材料 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.30 电子病历共享文档规范 第 30 部分：病危（重）通知书​

Q1：定义是什么？​

向患者家属告知患者病情严重程度和潜在风险，是病情告知和医疗沟通的重要文书 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.31 电子病历共享文档规范 第 31 部分：其他知情同意书​

Q1：定义是什么？​

涵盖除手术、麻醉等特定同意书外的其他医疗知情同意内容，保障患者知情权和选择权 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.32 电子病历共享文档规范 第 32 部分：住院病案首页​

Q1：定义是什么？​

概括患者住院诊疗关键信息，如诊断、手术、费用等，是住院病历的重要索引和统计基础 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.33 电子病历共享文档规范 第 33 部分：中医住院病案首页​

Q1：定义是什么？​

突出中医诊疗特色信息，如中医诊断、辨证等，体现中医住院诊疗核心内容 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.34 电子病历共享文档规范 第 34 部分：入院记录​

Q1：定义是什么？​

患者入院后全面记录其病史、症状、体征等，是住院诊疗的初始和基础信息 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.35 电子病历共享文档规范 第 35 部分：24 小时内入出院记录​

Q1：定义是什么？​

记录患者短时间内入院及出院诊疗过程，体现该特殊时段医疗服务信息 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.36 电子病历共享文档规范 第 36 部分：24 小时内入院死亡记录​

Q1：定义是什么？​

针对入院 24 小时内死亡患者，记录诊疗经过及死亡相关情况，为医疗总结和分析提供依据 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.37 电子病历共享文档规范 第 37 部分：住院病程记录 首次病程记录​

Q1：定义是什么？​

患者入院后首次对病情分析、诊断思路和诊疗计划的记录，开启住院病程记录 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.38 电子病历共享文档规范 第 38 部分：住院病程记录 日常病程记录​

Q1：定义是什么？​

日常记录患者病情变化、治疗反应等，动态反映住院期间诊疗过程 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.39 电子病历共享文档规范 第 39 部分：住院病程记录 上级医师查房记录​

Q1：定义是什么？​

记录上级医师查房对病情的分析、指导意见等，体现医疗团队层级指导和诊疗决策过程 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.40 电子病历共享文档规范 第 40 部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录​

Q1：定义是什么？​

针对疑难病例，记录多学科讨论意见和诊疗方案制定过程，助力解决复杂医疗问题 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.41 电子病历共享文档规范 第 41 部分：住院病程记录 交接班记录​

Q1：定义是什么？​

医护人员交接班时记录患者病情和诊疗要点，保障医疗服务连续性 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.42 电子病历共享文档规范 第 42 部分：住院病程记录 转科记录​

Q1：定义是什么？​

患者转科时记录转出科室诊疗情况及转入科室注意事项，确保转科前后医疗服务衔接 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.43 电子病历共享文档规范 第 43 部分：住院病程记录 阶段小结​

Q1：定义是什么？​

定期总结患者住院阶段病情变化和诊疗效果，为后续治疗方案调整提供参考 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.44 电子病历共享文档规范 第 44 部分：住院病程记录 抢救记录​

Q1：定义是什么？​

记录患者抢救过程中的病情、措施、用药等，是评估抢救效果和医疗质量的关键资料 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.45 电子病历共享文档规范 第 45 部分：住院病程记录 会诊记录​

Q1：定义是什么？​

记录多科室会诊意见和建议，促进多学科协作诊疗 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.46 电子病历共享文档规范 第 46 部分：住院病程记录 术前小结​

Q1：定义是什么？​

术前对患者病情、手术准备情况等进行总结，为手术顺利开展做准备 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.47 电子病历共享文档规范 第 47 部分：住院病程记录 术前讨论​

Q1：定义是什么？​

记录手术团队术前对手术方案、风险等的讨论内容，保障手术安全性和合理性 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.48 电子病历共享文档规范 第 48 部分：住院病程记录 术后首次病程记录​

Q1：定义是什么？​

术后首次记录患者生命体征、伤口情况等，及时掌握术后状态 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.49 电子病历共享文档规范 第 49 部分：住院病程记录 出院记录​

Q1：定义是什么？​

总结患者住院期间诊疗全过程，为患者出院后健康管理和复诊提供指导 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.50 电子病历共享文档规范 第 50 部分：住院病程记录 死亡记录​

Q1：定义是什么？​

记录患者死亡时病情、抢救经过及死亡原因，是医疗总结和家属知情的重要文件 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.51 电子病历共享文档规范 第 51 部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录​

Q1：定义是什么？​

对死亡病例诊疗过程进行复盘讨论，总结经验教训，提升医疗质量 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.52 电子病历共享文档规范 第 52 部分：住院医嘱​

Q1：定义是什么？​

医生下达的患者住院期间治疗、护理等指令，是医疗服务执行的依据 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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3.53 电子病历共享文档规范 第 53 部分：出院小结​

Q1：定义是什么？​

概括患者住院诊疗结果、出院后注意事项等，方便患者及后续医疗机构了解诊疗情况 。

Q2：文档内容构成是什么？​

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